Epidemias, causas sociales, bioseguridad y defensa nacional

Epidemias, causas sociales, bioseguridad y defensa nacional

Nuevamente hay causas sociales de enfermedad y ante ellas quedan al desnudo las deficiencias de los sistemas de atención sanitaria, las condiciones laborales y de bioseguridad, y la fragilidad de la Defensa Nacional , ante las nuevas y viejas amenazas infecciosas.

Por Dr. Horacio Micucci

Consejo Nacional del Foro Patriótico y Popular

Enfermedad y causas sociales

Nos remitimos en este aspecto a lo afirmado en un artículo anterior sobre las causales sociales de la epidemia de dengue. Desde los inicios de la medicina social, se ha debatido si sólo hay causas biológicas de las enfermedades o deben considerarse también factores sociales en las mismas. Rudolf Virchow, (padre de la citopatología y también de la Medicina Social ) en la Prusia de 1848, sostenía que las condiciones de vida debían ser consideradas cuando se analizaban causas de enfermedad.

Lo afirmado en ese artículo sobre dengue tiene validez en lo referido a la gripe aviar que nos amenazó hace unos años y la fiebre porcina hoy. (1) (2)

La periodista Silvia Ribeiro, en el diario La Jornada de México, escribía el 28 de abril de 2009: “La nueva epidemia de influenza porcina que día a día amenaza con expandirse a más regiones del mundo, no es un fenómeno aislado. Es parte de la crisis generalizada, y tiene sus raíces en el sistema de cría industrial de animales, dominado por grandes empresas trasnacionales.”

Un dato, también publicado en el diario Clarín del 3 de mayo de 2009, coincidía con lo afirmado por la periodista mexicana. En él se informaba que un niño de 5 años, Edgard Hernández, de la localidad de La Gloria , Veracruz, México, se convertía en el primer paciente en el que se detectó el virus. Su sangre había sido trasladada a un laboratorio canadiense que identificó al virus de la gripe porcina (Virus A  H1N1).

Pero lo que relata la periodista mexicana Ribeiro es que: “En México, las grandes empresas avícolas y porcícolas han proliferado ampliamente en las aguas (sucias) del Tratado de Libre Comercio de América del Norte. Un ejemplo es Granjas Carroll, en Veracruz, propiedad de Smithfield Foods, la mayor empresa de cría de cerdos y procesamiento de productos porcinos en el mundo, con filiales en Norteamérica, Europa y China. En su sede de Perote (Veracruz) comenzó hace algunas semanas una virulenta epidemia de enfermedades respiratorias que afectó a 60 por ciento de la población de La Gloria , hecho informado por La Jornada en varias oportunidades, a partir de las denuncias de los habitantes del lugar. Desde hace años llevan una dura lucha contra la contaminación de la empresa y han sufrido incluso represión de las autoridades por sus denuncias. Granjas Carroll declaró que no está relacionada ni es el origen de la actual epidemia, alegando que la población tenía una gripe común. Por las dudas, no hicieron análisis para saber exactamente de qué virus se trataba.”

Un dato interesante que aporta es que, mientras tanto, las conclusiones del panel Pew Commission on Industrial Farm Animal Production (Comisión Pew sobre producción animal industrial), publicadas en 2008, han sido confirmadas por lo que parece ocurrir en ocasión de la fiebre porcina, ya que esa comisión afirmaba que las condiciones de cría y confinamiento de la producción industrial, sobre todo en cerdos, crean un ambiente perfecto para la recombinación de virus de distintas cepas. Las mismas conclusiones alertaban sobre el peligro de recombinación de la gripe aviar y la porcina y cómo finalmente puede llegar a recombinar en virus que afecten y sean trasmitidos entre humanos.

A la luz de las noticias del día de hoy, eso parece haber ocurrido.

En efecto, el Dr. José de la Torre (Clarín 3/5/09) afirma que todas las pandemias tienen origen aviar. Los porcinos se contagian esa gripe aviar, y en ellos los virus de la gripe aviar pueden recombinarse con los de la porcina, produciendo nuevas cepas como ha ocurrido en este caso.

GRAIN es una organización no gubernamental (ONG) que promueve el manejo y uso sustentable de la biodiversidad agrícola basado en el control de la gente sobre los recursos genéticos y el conocimiento tradicional. Esta ONG en un informe que conviene transcribir, indicó ya hace algún tiempo que: “Debido a que los sistemas de alimentación tienden a concentrar grandes cantidades de animales en muy poco espacio, facilitan la rápida transmisión y mezcla de los virus, dijeron investigadores del Instituto Nacional de Salud (NIH) de Estados Unidos en 2006. Tres años antes, la revista Science advirtió que la gripe porcina evolucionaba una vez más en fase rápida por el aumento en el tamaño de los criaderos industriales y al uso generalizado de vacunas en estos establecimientos. Se repite la historia de la gripe aviar. Las condiciones insalubres y de hacinamiento de los criaderos hacen posible que con mucha facilidad el virus se recombine y desarrolle nuevas formas. Una vez que esto ocurre, el carácter centralizado de la industria garantiza que la enfermedad se disemine a lo largo y ancho, ya sea por las heces fecales, el alimento, el agua, o incluso las botas de los trabajadores. Sin embargo, según los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de Estados Unidos: no existe un sistema nacional de monitoreo que determine cuáles son los virus que prevalecen en la población porcina de Estados Unidos. La situación es la misma en México.” (3)

Esa misma ONG indicó: “Después de innumerables esfuerzos de la comunidad [de La Gloria- NA ] por lograr la ayuda de las autoridades —esfuerzos que fueron respondidos con el arresto de varios líderes comunitarios y con amenazas de muerte contra quienes hablaran contra las instalaciones de la empresa Smithfield— a fines de 2008 algunos funcionarios locales de salud decidieron investigar. Las pruebas revelaron que más del 60% de la población de 3 mil personas estaban infectadas con una enfermedad respiratoria, pero las autoridades no confirmaron de qué enfermedad se trataba. Smithfield negó cualquier conexión de la afección con sus instalaciones.”

Es que las malas condiciones de trabajo y la proximidad con humanos indebidamente protegidos (tema del ámbito de la bioseguridad) hacen el resto al transmitirse estas cepas a humanos y demostrarse la transmisión hombre a hombre, que es lo que ha ocurrido. A esto se unió que, aparentemente, la empresa no cuidó el efecto de los desechos de su producción sobre el medio ambiente circundante, medio ambiente donde se encontraba la población de La Gloria , que sufrió el contagio.

Lo mismo ocurrió con la gripe aviar, esta vez en el Lejano Oriente. La viróloga Vilma Savy, del Instituto Malbrán (Clarín, 3/5/09) afirma que en China se mantenían hacinadas a enormes cantidades de pollos. Un virus de la gripe silvestre los afectó. Se sabía que las aves estaban enfermas pero se las consumió igual. Pero el contagio no vino por comerlas sino por su manipulación. Los primeros casos de gripe aviar se dieron en 1997 en Hong Kong y después hubo brotes en 2003 y 2005 de ese virus (H5N1).

Es que la búsqueda de ganancias sin límites se trasunta en inadecuadas condiciones de trabajo, deficiencias en las normas de bioseguridad destinadas a proteger al trabajador, e incumplimiento de normas de protección del medio ambiente circundante.

Si, además, tenemos en las proximidades una población empobrecida, con desnutrición y consecuentes bajas defensas, y si además los mecanismos de vigilancia epidemiológica (que permiten detectar en la población cualquier cambio desfavorable) no funcionan, ya sea por desidia, desprecio por la vida de los más pobres o mezquinos intereses electorales o económicos,; las condiciones sociales para el problema sanitario están dadas.

Dice la ONG GRAIN : “¿Podría haber una situación más ideal para el surgimiento de una pandemia de influenza que un área rural pobre, llena de criaderos industriales propiedad de empresas transnacionales a los que les importa un bledo el bienestar de la población local?”

La causa necesaria (en este caso el Virus A  H1N1) se convierte en causa suficiente.

Afirma también la ONG GRAIN , que hace falta un cambio radical: “Es claro que el sistema global para lidiar con los problemas de salud provocados por la industria alimentaria transnacional está totalmente de cabeza. Su sistema de monitoreo es un fiasco, los servicios de salud pública y de atención veterinaria situados en el frente de batalla están en ruinas, la autoridad para impartirlos se puso en manos de la iniciativa privada, y sus intereses obedecen a la lógica del status quo. Entretanto, a la gente se le dice que se mantenga en casa y que cruce los dedos para que funcione el Tamiflu o para que surja una nueva vacuna a la que pueden o no tener acceso. Ésta no es ya una situación tolerable; se requieren acciones que nos lleven a un cambio radical, ahora mismo.”

El sistema de salud

En efecto, en México, la epidemia ha puesto de manifiesto las deficiencias del sistema de salud. Se evidenciaron las fallas en el acceso a la atención sanitaria. La insuficiencia en número de camas, profesionales e instituciones adecuadas saltó a la luz. El sistema, ya exigido por las consecuencias de la pobreza y las enfermedades crónicas, falló. Además, los trabajadores en negro, sin acceso a los sistemas de obras sociales, son el 60% de la población (Clarín,  2/5/2009).

Lo anterior es México. Pero ¿esto no es aplicable, textualmente, a Argentina?

La doctora Nashieli Ramírez, de la ONG Ririky , afirma: “Lo que muestra esto es lo que se abandonó: el Estado proveedor y que garantiza el acceso a la salud” (Clarín, 3/5/2009). Pero ¿No se podría decir lo mismo de Argentina?.

Y además lo que es común a todos: el lucro sobre la desgracia.

La empresas fabricantes de los antivirales indicados: Roche y Glaxo Smith Kline (que se encuentran entre los más grandes monopolios farmacéuticos mundiales), cuyas acciones estaban en baja hasta la semana pasada, repuntaron con la epidemia.

En México, la epidemia puso en evidencia, también, que faltan laboratorios para detectar virus y para fabricar nuevas vacunas. ¿No ocurre lo mismo en Argentina?.

El Doctor José de la Torre , virólogo del CONICET y director del Centro de Virología Animal, sostiene que si hubiera decisión política y económica se podría fabricar en Argentina una vacuna del nivel de las internacionales y actualizada a las cepas locales (Clarín, 3/5/2009).

¿Una mano lava la otra como una epidemia oculta la otra?

La epidemia de Dengue sigue su curso. Se denuncian ya alrededor de 20.000 casos. Lo afirmado sobre este tema en un artículo anterior sigue totalmente vigente.

Además, contrasta la actitud manifestada ante la epidemia de fiebre porcina con la que se tuvo ante el dengue, en la resistencia a declarar la emergencia sanitaria (impedida por un llamado telefónico al Senado por parte de la Presidenta o de su esposo).

Es que la declaración de Emergencia Sanitaria obliga a disponer fondos que tal vez estén destinados a “borocotizar voluntades”, aceitar negocios y cumplir con los acreedores externos.

Por cierto, otras endemias y enfermedades azotan al pueblo argentino. El Chagas es una de ellas.

Es necesario impedir que la fiebre porcina sea utilizada para tapar (probablemente con minúsculos fines electorales) los otros sufrimientos.

Es necesario que el pueblo no sea reducido a un mero televidente, pasivo ante la programación que saca temas

inconvenientes del medio. Que oculta las responsabilidades de nuestros gobernantes, bajo la imagen de una epidemia internacional sin responsables a la vista. Que trata de llevarnos, de un sufrimiento a otro, hasta la anestesia de los programas de Tinelli.

Condiciones de trabajo, bioseguridad y prevención en Argentina

Hace siglos, el filósofo griego Heráclito dijo: “Quien no espere lo inesperado, no será capaz de detectarlo”.

Las amenazas de agentes infecciosos de difusión nacional y universal nos obligan a repensar la bioseguridad para saber si se está previendo lo posible y aún lo inesperado para proveer lo necesario.

Estamos habituados a considerar a la Bioseguridad , en su forma más simple, que consiste en el análisis del accidente con material biológico para dictar normas, desarrollar procedimientos o promover el uso de instrumentos que permitan evitarlo. (4)

Pero la bioseguridad es una disciplina preventiva y constituye una verdadera epidemiología del accidente y la contaminación ocurridos en el manejo del material mencionado. Esta concepción permite advertir que el que se accidenta o contamina no es un trabajador en general, sino que debemos analizar qué tareas realiza, las condiciones en que trabaja (espacio y tiempo), si dispone o no de material de protección adecuado, si lo usa o no y los respectivos porqué. Muchas veces aparecerán motivos aparentemente alejados del hecho: deficiencias presupuestarias que no permiten la adquisición de elementos protectores adecuados, excesivas horas de trabajo con la consiguiente pérdida de atención, estructuras edilicias impropias, salarios con horarios de trabajo extenuantes, falta de capacitación permanente, etc. (5) (6) (7)

Si se habla seriamente de bioseguridad y existe la voluntad de desarrollarla, deben considerarse presupuestos adecuados, ingresos dignos y horarios acordes con una labor de riesgo. Un Estado Patriótico y Democrático debe establecer planes nacionales de bioseguridad que también incluyan estos temas. Los reiterados ajustes presupuestarios a menudo llevan a restringir fondos destinados a los aspectos enunciados

Existen hoy condiciones de trabajo que no deben ser admitidas. La responsabilidad de los organismos oficiales de control es inexcusable. Y la del Estado es mayor cuando se observa que muchas de las violaciones de las normas de bioseguridad, incluidas las condiciones de trabajo, se producen, también, en establecimientos de su dependencia..

Ya no basta con discursos sobre el tema. Debe haber hechos. Algunos de los peligros de que se habla en nuestros días (hace unos años la gripe aviar, hoy el Dengue y la fiebre porcina) exigen tomar medidas ya mismo si no se quiere correr riesgos de los que nos lamentaremos después.

La situación exige prever los riesgos, y capacidad previa para detectarlos, para proveer lo necesario en el momento oportuno.

Cabe la pregunta ¿Tenemos formas de labor y estructuras edilicias ajustadas tanto a las necesidades habituales como a las posibles emergencias?

La respuesta es no.

Una acción correcta ante la presencia de agentes exóticos exige, entre otras cosas, tener suficientes establecimientos de niveles de bioseguridad 3 y 4. Es sabido que es escaso el número de los primeros e inexistentes los segundos.

En el Nivel 3 tenemos el INEVH de Pergamino, el del INTA de Castelar, el del Instituto Malbrán, el del SENASA y alguno más. Si estos son pocos, en el nivel 4 estamos peor: no tenemos ninguno.

Y debe destacarse que a países como el nuestro se les impide el desarrollo de instituciones de Bioseguridad Nivel 4 alegando que quienes tienen esa capacidad también tienen  capacidad de desarrollo de bioterrorismo. Otra vez las potencias se abrogan el derecho de controlarnos, impidiendo que tengamos lo que necesitamos.

Pero hasta aquí nos estamos refiriendo a la forma más simple de la bioseguridad. La del trabajo con material biológico.

Los peligros de agentes infecciosos de los que se habla en nuestros días, la extensión de su amenaza y los ominosos pronósticos que se anuncian en cuanto a su costo en vidas, más allá de los impactos económicos, nos obligan a pensar en la necesidad de la existencia de dichos establecimientos en un número suficiente. Esto es: que existan varios de ellos en cada una de las distintas provincias que componen la República Argentina.

Son necesarios, además, establecimientos asistenciales de adecuadas características y de distintos niveles de complejidad, en caso contrario, diciéndolo con crudeza, morirán pacientes por deficiencias en el tratamiento (como ha ocurrido en México con la fiebre porcina y en nuestro país con el dengue) y por contagio intrahospitalario y trabajadores de la salud por el riesgo en su labor cotidiana.

El actual sistema de salud de los argentinos es un mal sistema de curación de la enfermedad que ni siquiera cumple con ese objetivo limitado. No existe un sistema integrado e integral que, como lo postula la Organización Mundial de la Salud , se base en la Estrategia de Atención Primaria, con los distintos niveles de complejidad, para la prevención y curación de la enfermedad y la promoción de la salud, con una atención próxima a los lugares de vivienda y trabajo de la población. No existe, en consecuencia, accesibilidad geográfica, económica y cultural al acto de salud que debiera ser un derecho inalienable de todo habitante de nuestra tierra.

La situación es dramática. Más del 50 % de nuestra población vive por debajo del nivel de pobreza. Es en este contexto que el 60% de la población sólo puede recurrir al sector público de salud (deficitario en varios aspectos) muchos de ellos viviendo a más de 3 kilómetros del centro de atención sanitaria estatal más próximo. (8) (9) (10)

Es de imaginar las consecuencias que producirían para la población y para los trabajadores de la salud, el ingreso de un agente como el de la gripe aviar, la fiebre porcina o la difusión de los que ya tenemos, en estas condiciones.

Todo indica, entonces, que es preciso realizar un adecuado análisis de riesgo. (11) Se deben analizar los riesgos sanitarios posibles y prever la bioseguridad necesaria.

Prever, prevenir y proveer

Una vez que se han analizado las eventos posibles, deben existir tres fases a planificar:

1. Fase de prevención. Destinada a evitar que el brote epidémico se produzca.

2. Fase de acción en la emergencia. Destinada a actuar si, a pesar de lo anterior, el brote ocurre, para que las consecuencias sean lo menos graves posibles.

3. Fase paliativa. Destinada a paliar  los daños morales y materiales en las víctimas.

Hechos recientes demuestran que hay serias deficiencias al respecto. Pareciera considerarse a la prevención como un gasto superfluo que se puede eludir.

De lo dicho surge que no se debe reducir la bioseguridad sólo al trabajo con material biológico. Una respuesta adecuada a las circunstancias obliga a ampliar el espectro de acción.

Esta ampliación de la visión de la bioseguridad, debe incluir la participación de la población en la vigilancia epidemiológica para detectar rápidamente cualquier evento que pueda significar la diseminación de microorganismos, y enfermedades consecuencia de ellos en el interior del territorio nacional, entre las diversas regiones.

Asimismo, el control de fronteras es una tarea ineludible para una visión ampliada de la bioseguridad. La entrada al país de agentes infecciosos para humanos, animales y vegetales pone a la orden del día esta cuestión: nuestras fronteras parecen ser demasiado permeables. Las tropas extranjeras que, se ha denunciado, actúan dentro de nuestros límites, lo hacen en función de las potencias a las cuales responden y no de un verdadero interés nacional. Mientras tanto, la Gendarmería se dedica a la seguridad policial interna y al control de tránsito.

Es como si el General Güemes se dedicara a asegurar el transito vehicular.

Hace unos años, en virtud de situaciones de política internacional (originadas por centros vinculados a las potencias imperiales) se puso sobre el tapete el tema del bioterrorismo. Los expertos en bioseguridad se vieron de pronto en la necesidad de opinar sobre el tema. Muchos repitieron lo que los medios de comunicación difundían sin mucho rigor científico y con mucha complicidad con intereses de las grandes potencias.

Hoy sabemos que si hay alguien con capacidad científico-tecnológica para producir materiales para bioterrorismo son las grandes potencias. Sin embargo (o tal vez por ello) el tema de la permeabilidad biológica de nuestras fronteras no debe ser desechado.

Este superior estrato de la bioseguridad, la bioseguridad de fronteras, está constituido, como se ha publicado hace años, por las respuestas legales y técnicas destinadas a evitar la entrada y salida al y del territorio nacional de algún factor vinculado a un riesgo biológico determinado, principalmente un agente causal. Las acciones, ante estas circunstancias, no se basan sólo en la decisión política que genera una legislación vinculante. Un resultado confiable requiere también, en forma integrada, disponibilidad de recursos humanos y técnicos y continuidad en las medidas de control establecidas, así como la participación activa de toda la población. (4) (5) (12)

Y aquí es notoria la relación entre fenómenos sanitarios como los que se tratan y la defensa nacional de nuestro país.

De todo lo anterior surge que tanto una política sanitaria nacional así como de defensa nacional, no pueden eludir el análisis de un Plan Nacional de Bioseguridad, que será parte de nuestro proyecto de Nación Independiente.

Pareciera ineludible contar, para contribuir a estas nuevas y viejas obligaciones de la bioseguridad como disciplina, con la participación protagónica de la población a través de sus organismos de democracia directa (multisectoriales, asambleas barriales, etc.)

Las patologías infecciosas existentes así como la posibilidad de aparición de otras obligan a incluir estos temas en la agenda de la Salud Pública y de la Defensa Nacional.

Son cuestiones referentes a la salud de la población y de los operadores de material biológico, a la prevención de fact

ores que pueden perjudicar nuestra economía y a la Defensa Nacional , que deben ser enmarcados en un Proyecto de Argentina Independiente.

A las causas sociales respuestas sociales

Es necesario construir una epidemiología y una vigilancia epidemiológica activa, en manos de la población.

No podemos dejar de repetir lo afirmado en caso de la epidemia de dengue: Verdaderos cabildos abiertos modernos, las multisectoriales de cada pueblo deben tomar a su cargo la planificación, ejecución y control de las tareas de esta batalla contra las epidemias. Y obligar a los gobernantes a aportar el dinero necesario.

Para medicamentos gratis.

Para que haya equipos de salud próximos a los lugares donde vive y trabaja la población.

Para que se nombren los médicos, farmacéuticos, bioquímicos, enfermeros, etc.  necesarios en tantos centros de atención primaria como haga falta.

Para que los laboratorios del Estado (nacionales, provinciales, de las fuerzas armadas) fabriquen los medicamentos necesarios.

Para que delegados de cada manzana, democráticamente elegidos, cumplan la función de agentes de salud.

En esta guerra por la salud el pueblo asumirá el papel de ejército, y la democracia grande será su organización.

Quien estas líneas escribe, no puede dejar de recordar a un estudiante, que allá por los años ¨70, en una asamblea, enfatizaba que “las milanesas son el mejor medicamento contra la tuberculosis”.

Más allá de la simpleza o esquematismo de la afirmación, algo había de cierto.

La epidemia de dengue, la fiebre porcina, el Mal de Chagas, etc. exigen no sólo respuestas médicas. Los ranchos, las casas precarias con hacinamiento, la convivencia directa con animales para la supervivencia, la falta de alimentos y agua potable, son causas de enfermedad.

Por eso es ineludible dar respuestas sociales a las causas sociales: Casas dignas, en lugares dignos, cloacas y agua corriente, tierra para el que la trabaja y, en fin, trabajo y salarios adecuados para asegurar pan, educación y, en consecuencia, salud..

Referencias bibliográficas.-

1. Micucci, HA. Dengue: causas sociales de la enfermedad. Periódico FABA Informa. Órgano de la Federación Bioquímica de la Pcia. de Bs. As. Nº 439. Abril de 2009.

2. Micucci, HA. Dengue: causas sociales de la enfermedad. FORO PATRIÓTICO Y POPULAR. Documento. Abril de 2009.

3. Influenza porcina: un sistema alimentario que mata. La industria de la carne desata una nueva plaga.. GRAIN. INTERNET: www.grain.org . Aseso: 3 de mayo de 2009

4. Micucci, HA. Capítulo: Salud y Seguridad Laboral: Bioseguridad. Prevención de incendios y accidentes eléctricos. Seguridad química. En el libro: Gestión de la calidad en el laboratorio clínico. COLABIOCLI. Editorial Médica Panamericana. 2005.

5. Micucci HA. Bioseguridad como epidemiología del accidente y las condiciones de trabajo como causas del mismo. En Temas de Zoonosis II. Editores Cacchione R, Durlach R y Larghi O. Edición Asociación Argentina de Zoonosis. Buenos Aires. 2004, p. 423-428.

6. Micucci, HA. Las condiciones de trabajo y su remuneración: determinantes de la bioseguridad. Periódico FABA Informa. Órgano de la Federación Bioquímica de la Pcia. de Bs. As. Nº 394. Julio de 2005.

7. Jarne AR. Bioseguridad Hospitalaria, Nuevo enfoque teórico. Acta Bioquim Clin Latinoam. 1990; 24 (3): 241-246.

8. Doval, H, Micucci, H y Stein, E. Salud : Crisis del sistema. Propuestas desde la Medicina Social. Editorial Ágora. Buenos Aires. 1992..

9. Micucci, HA. Reflexiones críticas al modelo de salud. Diagnóstico Bioquímico y Molecular. Año IV. Número 4. 17-24. 2003.

10. Doval, H. La situación de la salud en la Argentina en el contexto global mundial. En Revista Política y Teoría Nº 49-50. Septiembre de 2002. Págs.46-48.

11. Micucci, HA. Prever para proveer. Sección Programa de Bioseguridad, Seguridad en Instituciones de Salud y Gestión Ambiental. Periódico FABA Informa. Órgano de la Federación Bioquímica de la Pcia. de Bs. As. Nº 388. Enero de 2005.

12. de Torres RA. Niveles abordables de bioseguridad. Bioseguridad en el laboratorio. Acta Bioquim Clin Latinoam., Suplemento 4. 1988. p. 1-4..

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